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      三年來我們托舉希望譜和諧——州醫療保障局掛牌成立三周年工作紀實

      甘孜日報    2022年09月29日


      深入基層檢查基金情況。

      團結奮進醫保人。

      對醫保政策進行廣泛宣傳。

      調研醫保機制運行情況。

      窗口服務優質高效。

      辦事大廳服務惠民利民。


      ◎張昌斌 文/圖

      醫保是社會進步、生產發展的必然結果。

      醫保是維護社會穩定的重要保障之一。

      醫保是促進社會文明和進步的重要手段之一。

      醫保,關系重大。為讓醫保充分發揮其作用,2019年初,原州醫療保險局從州人力資源和社會保障局單列出來,更名為甘孜州醫療保障局,于2019年2月28日正式掛牌成立。三年來,甘孜醫保人解疾苦、惠民生,成為參保群眾的健康保護神。在黨的二十大即將召開之際,筆者走訪了州醫療保障局相關領導。

      思路確定 而今邁步從頭越

      掛牌成立后的州醫療保障局整合了四個部門的四大職能。即:人社部門的城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險、生育保險和基金監管職責;衛健部門的部分藥械采招職責;發改部門的藥品和醫療服務價格管理職責;民政部門的醫療救助職責。

      概括而言,新組建的醫療保障局承擔四個方面的職責:一是經辦服務、二是基金監管、三是藥品和醫療服務價格管理、四是醫保支付方式改革。面對全新的職責,在州委、州政府的關心支持下,局黨組通過深入調研和摸排分析,確定了總體工作思路,即:把落實中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》貫穿工作始終,抓基礎、補短板、重改革、強監管,努力建設“平安、高效、暖心、智慧、陽光”五個醫保。五個醫保的確立,讓全體醫保人有了工作方向,從零開始,不斷學習,不斷探索,努力做好醫保工作。

      化繁為簡高效服務“三個一”

      州醫療保障局組建前,我州州內醫保政策多而繁雜,“碎片化”現象嚴重。為此,全體醫保人抓住國家實施醫療保障待遇清單制度的機遇,對全州現行職工醫保政策進行了全面清理和規范,共清理7類38項,得到省局充分認可。

      重新修訂出臺了職工基本醫療保險和補充醫療保險、公務員醫療補助相關辦法,并于2020年7月在全省率先建立醫療救助州級周轉金制度,統一規范全州醫療救助政策,醫療救助對象在統籌區內外各級聯網醫療機構發生的醫療費用,實現基本醫保、大病保險、醫療救助待遇“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”,極大地方便了我州群眾看病就醫。

      醫?!疤嵘?/span>著力“實”字為群眾

      我州地處高原,不少群眾患有地方病。過去,這些地方病,沒有納入醫保。群眾患病后,只能默默承受其負擔和苦痛。為讓廣大群眾切實感受到黨委、政府的關懷,經過調研后,州醫保局將高原性心臟病、紅細胞增多癥、結核?。ǔ投嗨幏谓Y核)和痛風等四類疾病分別納入城鎮職工第一類特殊門診和城鄉居民特殊門診管理,耐多藥肺結核被納入城鎮職工第二類特殊疾病管理。門診特殊疾病由27種增加到46種。地方病被納入醫保,這對我州群眾來說,不亞于福音。去年,理塘縣曲登鄉常年患痛風的郎炯老人,特意到縣上,對醫保工作人員表達謝意。

      醫保,能得到多少報銷,這是參保群眾最為關心的事。為切實減輕群眾負擔,增強群眾對國家的認同感,根據基金實際情況,甘孜醫保不斷讓群眾得到實惠。在職工待遇方面:統籌基金最高支付限額(封頂線)從25萬元提高到50萬元,門診年度最高支付限額從2300元提高到1萬元。同時,提高住院待遇,新增了公務員二次補助。在城鄉居民待遇方面:門診統籌最高支付限額提高了50元,住院最高支付限額提高了7萬元。2022年1至6月,68,376人次享受了城鄉居民住院待遇,基金支付29,586萬元。同時,率先在全省建立了鞏固醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略實施細則,通過資助參加城鄉居民基本醫保、實施大病保險傾斜支付、增強醫療救助托底保障等15條措施,增強困難群眾基礎性、兜底性保障。阻止因病返貧,這是全體醫保人最大的心愿,也是需久久為功的事業。貧和病,往往是孿生兄弟。群眾,因治療費用降低,而獲得了存活機會的故事,《甘孜日報》有不少報道。如康定市金湯鄉村民余強,患尿毒癥15年,但卻奇跡般地活了下來。這些故事,讓甘孜醫保人對自己的使命有更為清晰的認識。

      強化監管著眼安全保運行

      醫?;?,是參保群眾保命錢。為讓每一分錢都用到刀刃上,三年來,州醫療保障局積極推動醫?;鸨O管制度體系改革,出臺《甘孜州推進醫療保障基金監管制度體系改革十八條措施》。

      內部運行中,全面梳理排查醫保經辦領域風險隱患,推行基金預算、風險評估、預警制度,制定細化經辦機構內控制度,完善基金撥付、待遇審核及支付相關制度。對高額發票予以重點關注,實行先重點核查再報銷。于2020年9月開通業務財務一體化平臺,費用結算和財務支出封閉運行。同時,依托專項審計和第三方審計,盡力找出存在問題,逐一梳理、逐一整改,確?;鸢踩\行。

      對醫療機構監管中,在全省率先建立冒名住院人員身份核查制度,全覆蓋開展日常巡查和針對性重點抽查復查,嚴厲打擊欺詐騙保行為,曝光和嚴肅處理了一批典型案例。

      推進改革立足需要建體系

      推進醫保領域改革,是中央部署,也是我州參保群眾的期盼。州醫療保障局不僅出臺了《甘孜州深化醫療保障制度改革的實施意見》,還“下深水”推進系列醫保領域改革。

      針對藥價虛高,強力推進259種國家、省際聯盟組織藥械集中采購和使用落地,集采藥品平均降幅達54%,最高降幅達98%,醫用耗材平均降幅達89.8%,最高降幅達93.3%。針對醫藥價格基礎薄弱,建立全州醫療服務項目價格制定流程,進一步規范醫藥價格管理。規范和調整修訂甘孜州2021版醫療服務價格項目基準庫(8035項)及醫保支付標準。為推動醫療服務價格改革,按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則,采取“小步快走”方式調整修訂6項目結構性調整,制定52項新增項目定價工作。

      遵循鼓勵創新和使用適宜技術相結合的原則,嚴格按照申報程序,上報民族醫類(藏醫)新增醫療服務項目98項。為扶持我州中藏醫藥發展,完善中藏醫療保障政策,確保廣大參保人員的基本醫療需求,將61種民族醫療(藏醫)服務項目和1258個藏藥制劑納入醫保支付范圍。針對醫療機構管理不規范,加強醫?;鹗罩ьA算管理,將單險種年度基本統籌基金報銷額高于20萬元的所有公立醫療機構全部納入總控范圍。按病種付費工作有序推進。制定膝關節置換、髖關節置換兩個病種收付費標準,結合醫療救助、建檔立卡傾斜支付政策,規范全州門診腎透析定額收付費標準。出臺《甘孜州緊密型縣域醫共體醫療保障管理改革試點實施方案》,明確縣域內醫共體“一個總額”管理政策及考核辦法。同時配合衛健部門完成家庭醫生簽約服務,明確家庭醫生醫保支付內容和范圍、監管考核標準。推進DIP支付方式改革試點落地,出臺《甘孜州基本醫療保險區域點數法總額預算和按病種付費(DIP)試點工作實施方案》,確立我州推進DIP付費工作總體目標,工作任務,工作要求,明確時間表,路線圖。今年9月份對醫療機構進行首次DIP模擬付費,11月開展DIP實際付費。屆時,我州參保群眾將對醫保制度改革帶來的成效,會更有切身的感受。

      智慧醫保優化結算惠群眾

      信息時代,信息化管理,是必須的。2021年11月7日,國家醫療保障信息平臺正式在我州上線運行,我州醫保線上業務經辦和醫保信息數據正式融入“全國一張網”,為全州參保群眾提供更加全面、便捷、高效、優質的“互聯網+醫?!狈?,成為開啟“甘孜智慧醫?!钡膷湫缕瘘c。

      全力拓展醫保官網、微信公眾號、手機APP等便民服務,暢通線上線下兩條服務渠道。組建甘孜州醫療保障核心業務網絡,完成醫療保障系統核心業務區骨干網絡建設,實現了全州各縣均可通過醫保專網訪問國家平臺,均可查詢跨省異地就醫醫療機構和備案等相關信息。高質量完成國家醫保貫標工作。53家醫院、210家藥店醫保電子憑證掃碼結算全面啟動,50家醫藥機構接入國家異地就醫直接結算平臺,134家醫藥機構接入省內異地就醫直接結算平臺。28家定點醫療機構開通了高血壓、糖尿病跨省費用直接結算,8家定點醫療機構開通了慢性腎功能衰竭透析跨省費用直接結算,1家定點醫療機構開通了惡性腫瘤門診治療、器官移植術后抗排異治療跨省費用直接結算。職工在省內就醫可免備案直接就醫。2021年結算異地就醫病人607,596人次,涉及醫療費用7.71億元,醫保直接報銷4.77億元,群眾就醫結算更加便捷。

      優化服務推行“綜合柜員制”

      為參保群眾提供優質服務,是全體醫保人的又一個工作重心。三年來,在全州醫保系統全面推行“綜合柜員制”,“一門引導、一窗受理、一站服務、一次辦結”的服務新格局正在形成。此外,全覆蓋發布經辦政務服務事項清單和辦事指南,著力打通服務群眾“最后一公里”,如今,全州所有鄉(鎮)均已實現醫保服務窗口全覆蓋,明確專(兼)職工作人員,實現了基本業務事項延伸到基層,同時深入推進醫保系統行風建設,全面落實行風建設“好差評”制度,努力打造優質服務窗口,讓辦事群眾切身感受到甘孜醫保高效暖心服務。

      疫情防控托穩“網底”譜和諧

      醫保和民生直接掛鉤,不能固守成規,需隨時而動。2019年,新冠肺炎疫情爆發以來,為保障疫情防控,甘孜醫保及時將診療方案覆蓋的藥品和診療服務項目納入醫?;鹬Ц斗秶?,及時向24家定點救治醫院預撥1350萬元醫?;?,及時調整核酸檢測、抗原檢測項目價格,及時結算確診和疑似患者醫療費用,及時簡化經辦服務流程,確保了醫院不因支付政策影響救治,患者不因費用影響就醫,城鎮職工和城鄉居民不因疫情影響參保和待遇享受。

      為支持企業復工復產,減輕地方財政壓力,主動階段性減半征收城鎮職工基本醫療保險費單位繳費3512萬元,減征公務員醫療補助3194萬元。同時,按照國家和省統一安排,做好核酸檢測價格確定、疫苗接種費用劃撥等工作。為貫徹落實中央、省、州委決策部署,從2022年7月起,我州對符合條件的中小微企業、以單位方式參保的個體工商戶緩繳3個月職工醫保單位繳費,切實保障基本民生,助力企業紓困穩崗,托穩了民生“網底”?!?·5”瀘定地震發生后,州醫保局迅速做出回應,出臺了9條措施,為受災群眾送去及時的幫助,確保了災區和諧穩定。

      回顧三年來走過的路程,盡管我州城鄉居民參保工作得到國家醫保局充分肯定,但州醫保局絲毫不敢松懈。因為,甘孜醫保人肩負著全州參保群眾的信任,肩負著黨委、政府的囑托。

      下一步,全州醫保人將堅持“平安、高效、暖心、智慧、陽光”的方向,加速職能轉變,加快改革步伐,進一步強化醫?;鸸芾?、規范醫保政策體系、打造醫保服務品牌、推進醫保制度改革、抓好黨風廉政建設。

      甘孜醫保人將不忘初心,以永不懈怠的態度、以時不我待之精神,奮力托舉人民對美好生活的希望、對社會和諧的期盼,為甘孜人民生命健康保駕護航。


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